Tratamiento lapascópico de las fístulas biliodigestivas y del síndrome de Mirizzi tipo II / Laparoscopic treatment of internal biliary fistulas

Antecedentes: Las fístulas biliares son una rara complicación de la patología biliar (1 por ciento al 2 por ciento). Las controversias se plantean en la estrategia y en el abordaje quirúrgico. Objetivo: Evaluar la utilidad y resultados alejados del abordaje laparoscópico en el tratamiento de las fístulas biliares internas y del síndrome de Mirizzi tipo II. Lugar de aplicación: Hospital privado de la comunidad. Diseño: Estudio retrospectivo y descriptivo. Población: Se evaluó en forma retrospectiva los pacientes con diagnóstico de fístula biliar entre noviembre de 1991 y diciembre de 2004 excluyéndose aquellos pacientes con origen neoplásico de la fístula. Método: De 6108 colecistectomías videolaparoscóoicas, se diagnosticó fístula biliar interna en 38 pacientes (0,62 por ciento). Sexo femenino 28 (75,6 por ciento). Se trataron de 21 fístulas colecistoduodenales, 12 colecistocoledocianas (Mirizzi Tipo II), 4 colecistocolónicas y una fístula colecistoduodenal y colecistocoledociana asociada. Resultados: La estadía hospitalaria de 4,8 días (r: 2-11). Tiempo operatorio promedio: 183 minutos (r: 110-300). Se realizó colangiografía en el 100 por ciento de los pacientes. Morbilñidad en 8 pacientes (21,05 por ciento). Un paciente presentó una lesión quirúrgica de la vía bibliar que fue advertida y reparada en el intraoperatorio mediante una hepaticoyeyuno anastomosis. No hubo reoperaciones y un paciente falleció por una neumonía intrahospitalaria. Conversión en 7 pacientes (18,4 por ciento). En el seguimiento alejado un paciente presentó litiasis residual resuelta mediante CPRE y dos pacientes presentaron ca. de vesícula. Conclusiones: Las fístulas biliares internas son infrecuentes. El abordaje videolaparoscópico ofrece las ventajas de un procedimiento mini-invasivo, con buenos resultados alejados. Su utilidad es factible con un entrenamiento adecuado

Esplenectomía laparoscópica y mano asistida / Laparoscopic splenectomy and hand assited

Antecedentes: Las publicaciones sobre esplenectomías laparoscópicas (EL) son poco frecuentes, y el número de pacientes limitado por la baja prevalencia de las esplenopatías que requieren tratamiento quirúrgico. Sin embargo para algunas que requieren la remoción del bazo, es considerada la técnica de elección. Objetivo: Evaluar la experiencia realizada en el Hospital Italiano de Buenos Aires, con las técnicas endoscópicas de remoción esplénica. Diseño: Descriptivo retrospectivo. Institución: Hospital de Comunidad. Servicio de Cirugía General. Población: Entre junio de 1995 y marzo de 2001 fueron realizadas esplenectomías laparoscópicas a 25 pacientes, 68 por ciento de sexo femenino con una edad promedio de 47 años (r:19-81). La patología subyacente fue: púrpura trombocitopénica idiopática (P.T.I) en 15, síndromes linfoproliferativos en 6, esferocitosis en 2, anemia hemolítica auto inmune en 1, esplenomegalia de causa no aclarada en 1. Métodos: Se utilizó la posición en decúbito lateral derecho, usando entre 3 y 4 trocares; el pedículo esplénico se ocluyó con clips y nudos intra o extra corpóreos. No se usaron suturas mecánicas. El bazo se colocó en una bolsa abdominal, extrayéndolo fragmentado por el ombligo. En la técnica mano asistida se utilizó el sistema Hand Port (Smith & Nephew), por el hipocondro derecho para la introducción de la mano no dominante del cirujano. Resultados: Se debió convertir en 3 casos (12 por ciento) por complicaciones hemorrágicas (2) y adherencias firmes al hígado (1). En el abordaje laparoscópico, el tiempo promedio de cirugía fue de 170 minutos (r:110-270), la internación promedio de 3 días (r:1-5), y el peso promedio del bazo de 300 gramos (r:59-500). En cinco casos se resecaron bazos accesorios. En el abordaje mano asistido (2 casos), el tiempo promedio de cirugía fue de 80 minutos, la internación promedio de 2,5 días (r:2-3), y el peso promedio del bazo de 1200 gramos (r:1150-1250). Tres pacientes (12 por ciento) presentaron complicaciones (1 neumotórax, 1 hematoma subfrénico, 1 absceso subfrénico todos de localización izquierda). Ninguno debió ser reoperado. En el seguimiento alejado 2 pacientes presentaron recurrencia de su enfermedad asociada a patología sistemática de base. Uno de ellos tenía un bazo accesorio que fue resecado por vía laparoscópica...

Aplicación de la colangiografía por resonancia nuclear magnética en el manejo de la patología biliopancreática / MR cholangiopancreatography for biliopancreatic pathologies

Antecedentes: La Colangiografía por Resonancia Nuclear Magnética (CRMN) es un método diagnóstico que evalúa de manera no invasiva la vía biliar y el conducto pancreático, sintetizando la mayoría de las ventajas de los estudios radiológicos invasivos y no invasivos. Objetivos: Analizar la experiencia con el uso de la CRMN, evaluando su utilidad y su aplicación en el estudio de la patología biliopancreática. Lugar de aplicación: Sector especializado de Cirugía Hepato Bilio Pancreática. Servicio de Cirugía General. Hospital Privado. Diseño: Observacional retrospectivo. Población y Método: Se analizaron los 114 estudios pedidos y/o controlados por médicos del servicio de Cirugía General durante el período comprendido entre agosto de 1996 y marzo de 1999. Los estudios realizados en otras instituciones no fueron incluidos para su estudio. Se analizó la correlación de las imágenes de CRMN con los estudios contrastados, los hallazgos intraoperatorios, y la evolución clínica de los pacientes. Resultados: Fueron evaluados 54 pacientes con diagnóstico presuntivo de litiasis coledociana. La CRMN tuvo una sensibilidad del 93,5 por ciento, especificidad de 95,6 por ciento, VPP de 96,6 por ciento, VPN de 91,6 por ciento y un índice de certeza de 0,94. En 39 pacientes con estenosis benignas y malignas la sensibilidad fue 95,0 por ciento, la especificidad de 88,8 por ciento, un VPP de 97,4 por ciento, VPN de 80,0 por ciento, con un índice de certeza de 0,93. Evaluada en forma global, la CRMN presentó una sensibilidad de 94,7 por ciento, una especificidad de 94,4 por ciento, un VPP de 97,2 por ciento, VPN de 89,4 por ciento y un índice de certeza de 0,94. Conclusiones: La CRMN es un método de diagnóstico no invasivo, con elevados índices de certeza diagnóstica, que la convierte en una alternativa válida frente a procedimientos invasivos, desplazando a la CPRE y colangiografía percutánea en aquellos casos en los que no se plantea un tratamiento inmediato por dichas vías

Colecistectomía acuscópica / Acuscopic cholecystectomy

Antecedentes: En la cirugía acuscópica se utiliza instrumental del calibre equivalente al de una aguja de Veress; de donde surge su denominación (Acus = aguja, Skopein = observar). El diámetro externo de los instrumentos oscila entre 1,7 y 2,3 mm. Se la denomina también cirugía microlaparoscópica y Needlescopic Surgery. Sus principales beneficios son los mejores resultados estéticos, el menor dolor postoperatorio y desaparición de las posibles complicaciones parietales de los trocares habituales (eventraciones). Objetivos: Analizar los resultados, técnica y aplicabilidad de la colecistectomía acuscópica en una población seleccionada de pacientes con litiasis vesicular. Lugar de aplicación: Sector especializado de patología Hepato-Bilio-Pancreática. Servicio de Cirugía General. Hospital Privado. Diseño: Observacional prospectivo. Población: Se indicó la colecistectomía acuscópica en una serie de 58 pacientes seleccionados entre junio de 1997 y marzo de 1998 (51 litiasis vesicular, colecistitits aguda 4, síndrome coledociano 2, pancreatitis aguda 1). Método: Se procedió al fichado prospectivo de los pacientes. Se tomó en consideración el tiempo operatorio, las dificultades encontradas, los accidentes, la realización de la colangiografía intraoperatoria, y la necesidad de conversión. Se utilizó el índice de masa corporal (B.M.I) para evaluar la contextura física de los pacientes. Todas las cirugías fueron grabadas para su evaluación. Resultados: Debió "convertirse" a la colecistectomía laparoscópica a 5 de ellos (8,6 por ciento). En el resto fue completado el procedimiento, sin accidentes o complicaciones graves. En 3 casos se resolvieron litiasis coledocianas. El tiempo operatorio promedio fue de 57,8 min (r 31-96) en los casos electivos. El dolor postoperatorio fue mínimo y los resultados estéticos excelentes. Conclusiones: La Colecistectomía acuscópica puede ser realizada en forma segura, cuando se cuenta con entrenamiento previo en colecistectomía laparoscópica. El uso de nudos intra y extracorpóreos disminuye la necesidad de la aplicación de las finas ópticas. El desarrollo de instrumental más avanzado (clipadoras, pinzas bipolares) y el mayor entrenamiento expandirán las indicaciones de estas técnicas

Cierre primario del colédoco: una técnica vieja a utilizar en una época nueva? / Primary closure of common bile duct: unfrequently technique to use in a new era?

Antecedentes: El CPC es una técnica poco utilizada, debido a la presentación de complicaciones biliares en oportunidades severas y asociadas a litiasis residual. La evaluación intraoperatoria más precisa y los avances en las técnicas de sutura, estimulan a reevaluar esta técnica. Objetivo: Analizar los resultados, técnicas y criterios de selección utilizados en una población de pacientes con litiasis coledociana a quienes se realizó CPC luego de una coledocotomía. Lugar de aplicación: Sector especializado de Cirugía Hepato Bilio Pancreática. Servicio de Cirugía General. Hospital Privado. Diseño observacional retrospectivo. Población: Entre enero de 1994 y abril de 1997 se realizaron 85 coledocotomías por litiasis coledociana. A 32 pacientes seleccionados se les indicó CPC luego de la misma. representan el 37,2 por ciento de las coledocotomías realizadas en ese período. Trece de ellos fueron practicados por laparotomía, y los restantes 19 por laparoscopía. Se emplearon los siguientes criterios: Ausencia de litiasis residual, papila permeable, páncreas indemne, técnica de sutura satisfactoria. Se utilizó en 31 casos la fibrocoledoscopia intra operatoria. Método: revisión de historias clínicas, base de datos, radiografías y videos de las cirugías laparoscópicas. Se evaluaron las dificultades, morbilidad y mortalidad. Resultados: En 30 pacientes pudo completarse el procedimiento en forma satisfactoria. En dos casos la técnica no fue adecuada (filtración y estenosis) por lo que completó con la colocación de un tubo de Kehr y un catéter transcístico. En el postoperatorio cuatro pacientes presentaron bilirragia por el drenaje abdominal, que se resolvieron espontáneamente. No fue necesario reoperar a ningún paciente. No hubo colecciones biliares o coleperitoneo. No tuvimos mortalidad. Un enfermo tuvo colangitis a los 33 meses de la cirugía por litiasis coledociana que se resolvió con una papilotomía endoscópica. En otra paciente la colangioresonancia mostró litiasis coledociana asintomática. Conclusiones: El CPC puede ser realizado en forma segura en casos seleccionados, donde se cumplan los principios enunciados por Mirizzi. El uso de la fibrocoledocoscopia intraoperatoria, da mayor seguridad a esta evaluación. Las fístulas bibliares en el postoperatorio, son generalmente leves y de breve duración. Si se cuenta con los medios tecnológicos y con el entrenamiento adecuado, el CP puede ser realizado por vía laparotómica o laparoscópica